رژیم درمانی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه در مرحله پیش از دیالیز   

برنامه غذایی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه در مواردی که غلظت اوره و کراتنین بالاتر از محدوده نرمال بوده اما هنوز دیالیز نمی شوند  از طریق درمان محافظه کارانه صورت می گیرد .

در درمان محافظه کارانه نارسایی کلیه محدودیت پروتئین ، سدیم ، پتاسیم ، فسفر و مایعات مصرفی اعمال می شود.

محدودیت پروتئین رژیم غذایی قبل از دیالیز 

محدودیت پروتئین رژیم غذایی در کنترل فشار خون گلومرولی و در نتیجه کاهش پیشرفت بیماری نقش دارد.

میزان مجاز پروتئین دریافتی در این بیماران از 0.6 تا 0.8 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن که بر مبنای آن انرژی محاسبه می گردد در نظر گرفته می شود . 50% یا بیشتر از پروتئین مورد نیاز باید از پروتئین های با ارزش بیولوژیکی بالا از قبیل تخم مرغ، گوشت و شیر باشد.

محدودیت چربی رژیم غذایی قبل از دیالیز

در این بیماران به طور متوسط 30 % کل انرژی را می توان از چربی تامین نمود و به دلیل آنکه ناهنجاریهای لیپیدی در این افراد وجود دارد لذا باید در رژیم غذایی آنها موارد زیر رعایت شود:

- منابع غنی از کلسترول از قبیل تخم مرغ، دل،جگر و مغز محدود گردد.

- چربی مورد استفاده در رژیم غذایی باید از نوع روغن های غیر اشباع باشد.

- مصرف غذا های سرخ شده در روغن باید محدود گردد.

محدودیت سدیم رژیم غذایی قبل از دیالیز 

تا زمانی که GFR به کمتر از ml/min 10 – 5  نرسیده است کلیه ها می توانند سدیم را به میزان کافی دفع نمایند .در این مرحله دریافت سدیم از  2000 تا 3000 میلی گرم در روز توصیه می شود.

 هنگامی که  GFR به کمتر از   ml/min     10-5  رسیده باشد اختلال در دفع سدیم باعث ایجاد ادم ، فشار خون بالا و نارسایی احتقانی قلب میگردد  در این شرایط حتما  لازم است میزان سدیم دریافتی از 3000 میلی گرم در روز کمتر باشد  و بر حسب شدت علایم ممکن است تا حدود 1500 میلی گرم در روز کاهش داده شود.

لازم به ذکر است در برخی بیماران آسیب دیدگی نفرون ها باعث از دست دادن مقادیر زیادی سدیم از طریق ادرار می گردد (مانند بیماری کیستیک مدولاری) ،که در این بیماران نه تنها سدیم دریافتی نباید محدود شود بلکه ممکن است  نیاز به افزایش دریافت سدیم هم باشد.

( هر 1000 گرم سدیم معادل با 2.55 گرم نمک (کلریدسدیم) می باشد.)

محدودیت پتاسیم رژیم غذایی قبل از دیالیز

در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه که میزان دفع ادراری آنها کافی باشد (یعنی حجم ادرار روزانه یک لیتر یا بیشتر باشد) و در افرادی که  GFR بالایml/min     15     و کراتنین سرم تقریبا  mg/dl3  دارند محدودیت پتاسیم دررژیم غذایی لازم نیست.

بطور کلی دریافت پتاسیم در نارسایی مزمن کلیه نباید از 3000  میلی گرم در روز بیشتر شود. و بهتر است در مرحله پیش از دیالیز این میزان در حدود 2500 -2000 میلی گرم در روز تنظیم شود. البته در موارد زیر این میزان دقیقا باید تحت کنترل باشد:

• -در افراد با GFR کمتر از  ml/min     15    
• - در بیمارانی که داروهای ذیل را مصرف می کنند؛ پروپرانول، آتنولول، کاپتوپریل، انالاپریل، لوزارتان، اسپیرونولاکتون، آمیلورید، تریامترین، ایندومتاسین، سیلکوسپرین و پنی سیلین.
• -در بیماران دیابتیک
• - در بیمارانی که به دلیل بالا بودن فشار خون از نمک های حاوی پتاسیم مانند کلرید پتاسیم به جای نمک معمولی (کلریدسدیم) استفاده می کنند.
• - در بیمارانی که دچار عفونت ،تروما یا همولیز گلبول ها هستند
• - در بیماران با تجویز مزمن هپارین
• - در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه که به دلیل دریافت ناکافی انرژی ، وزن از دست میدهند زیرا در نتیجه ی تجزیه بافتهای بدن ، پتاسیم و فسفر داخل سلولی آزاد و وارد جریان خون می شود.

لازم به ذکر است در برخی بیماران مبتلا به نارسایی کلیه باید دقت شود پتاسیم کافی در رژیم غذایی آنان وجود داشته باشد:

• بیمارانی که از دیورتیک های تیازیدی مانند فوروزماید جهت دفع بیشتر اب و جلوگیری از ادم استفاده می نمایند،زیرا این دیورتیک ها سبب دفع پتاسیم از بدن می شود.
• بیمارانی که دچار اسهال یا استفراغ شده اند زیرا در این موارد دفع پتاسیم از طریق دستگاه گوارش افزایش می یابد.

محدودیت فسفر رژیم غذایی قبل از دیالیز

زمانی که GFR به کمتر از ml/min 30   می رسد  میزان فسفر در خون بالا می رود . به همین دلیل (در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه که در مرحله 3 تا 5 پیشرفت بیماری هستند )،  میزان فسفر در رژیم غذایی باید بین 8 تا 12 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن که بر مبنای آن انرژی محاسبه می گردد تنظیم شود . برای جلوگیری از بالا رفتن غلظت فسفر علاوه بر رژیم غذایی داروهای باند کننده فسفات از قبیل کربنات کلسیم تجویز می گردد.

البته هنگامی که غلظت فسفر سرم بالاتر از mg/dl 5.5  باشد مصرف کربنات کلسیم قطع می شود .زیرا در این شرایط کلسیم می تواند به صورت فسفات کلسیم در بافتهای مختلف بدن رسوب نموده و عوارض مختلفی ایجاد نماید.( از جمله خارش اورمیک، آترواسکلروز و  تحلیل استخوان)

برای محدود کردن فسفر رژیم غذایی باید موارد زیر رعایت شود:

-محدود کردن لبنیات (؛ شیر، ماست، دوغ، کشک، پنیر، بستنی، خامه ) و گوشت ها ( تا حدی که مشاور تغذیه بیمار در برنامه غذایی وی قرار می دهد)

-حذف غلات سبوس دار ، حبوبات ، ماهی ساردین، امیا و احشا حیوانی (مانند دل و جگر ) ، مغزها  (مانند پسته،گردو،فندق، کنجد، تخمه، بادام)   و نوشابه های کولادار(سیاه)

( البته خیساندن حبوبات در آب و دور ریختن آب آنها بعد از جوشاندن سبب کاهش فسفر موجود در آنها می شود)

محدودیت مایعات قبل از دیالیز

درصورتیکه در این بیماران تعادل سدیم به طور مناسب حفظ شود ،باید به آنها آموزش داده شود که فقط در پاسخ به تشنگی آب بنوشند. اما زمانی که GFR به کمتر از ml/min 5   می رسد احتمال تجمع مایعات در بدن  افزایش می یابد و در این حالت باید میزان دریافت مایعات کنترل شود.

همچنین در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه که دچار ادم، فشار خون بالا و نارسایی احتقانی قلب هستند نیز لازم است میزان دریافت مایعات کنترل شود.

کل حجم مایعات دریافتی روزانه در این افراد مطابق با فرمول زیر محاسبه می شود:

حجم مایعات دریافتی روزانه= 500 الی 600 میلی لیتر + حجم ادرار دفع شده+ اتلاف غیر طبیعی آب (مانند استفراغ، اسهال، ..)

(آب موجود در مواد غذایی ذیل به عنوان مایعات دریافتی محسوب می شوند: شیر، آب میوه، سوپ، چای، قهوه، نوشابه، شربت، یخ  ..)

برای اینکه احساس تشنگی در بیماران کمتر شود می توان از روش های زیر استفاده کرد:

• -دهان را با آب شستشو داد اما از فرو بردن آب خودداری کرد چرا که این عمل باعث از بین رفتن احساس تشنگی به طور موقت می شود.
• - از آب نبات های سخت و ترش یا جویدن آدامس استفاده شود.چرا که این امر باعث تحریک ترشح بزاق می گردد.
• -بخشی از مایعات دریافتی به صورت یخ مصرف شود چرا که یخ مدت زمان بیشتری در دهان باقی می ماند و احساس تشنگی را بهتر برطرف می نماید.
• -بهتر است به آب نوشیدنی یا آبی که از آن یخ تهیه می شود ،مقداری آب لیمو اضافه کنیم چرا که آب لیمو باعث تحریک ترشح بزاق می گردد.
• - میوه ها و سبریجات موجود در رژیم غذایی به صورت سرد مصرف شود.
• - از لیوان های کوچک  استفاده شود.

محدودیت کلسیم رژیم غذایی قبل از دیالیز

در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه معمولا دریافت کلسیم از طریق رژیم غذایی کم می باشد و این امر به دلیل آنست که محصولات لبنی به عنوان غنی ترین منبع کلسیم ، از نظر پروتئین و فسفر نیز غنی می باشند و در نتیجه در رژیم غذایی این بیماران که از نظر پروتئین و فسفر محدودیت دارند ، به میزان کم گنجانده می شوند.

در مرحله پیش از دیالیز معمولا لازم است حدود  1000 میلی گرم کلسیم به صورت مکمل ،دریافت شود. البته چون این بیماران معمولا شکل فعال ویتامین D نیز دریافت می نمایند و این امر سبب افزایش جذب مکمل کلسیم از 10 می شود لذا یک قرص کربنات کلسیم 500  میلی گرمی  هم می تواند نیازهای آنان را تامین نماید.

در هنگام تجویز کلسیم به این بیماران باید توجه داشت که  حاصل ضرب غلظت کلسیم سرم در فسفر سرم کمتر ازmg² /dl² 55   باشد زیرا اگر بیشتر باشد ، این امر می تواند سبب رسوب کلسیم در بافت ها شود . همچنین  اقزایش غلظت کلسیم سرم می تواند سبب کاهش فعالیت غدد پاراتیرويید و در نتیجه کاهش غلظت PTH سرم شود.

لذا زمانی که غلظت کلسیم تام سرم بیشتر از حد مطلوب و غلظت  PTH سرم کمتر از محدوده طبیعی باشد ؛ تجویز کلسیم قطع می شود.

• غلظت مطلوب کلسیم تام سرم؛ 8.5 تا 10.5 mg/dl است اما بهتر است در بیماران تا حد   mg/dl    5  حفظ شود.
• غلظت PTH سرم:  در مرحله CKD 3  : 70-35  در مرحله CKD 4 ؛ -110-70   - در مرحله CKD 5 ؛   150-300

ویتامین D  قبل از دیالیز 

ویتامین D   طی فرایندی در کبد و کلیه تبدیل به کلسی تریول می شود ، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه ، به دلیل کاهش سنتز کلسی تریول در کلیه  ، تجویز خوراکی این مکمل با نام تجاری Zavitrol  یا Rocaltrol  صورت می گیرد البته تا زمانی که حاصل ضرب غلظت کلسیم سرم در فسفر سرم کمتر از  mg² /dl²   55   باشد  .اما درصورتیکه این  غلظت  بیشتر باشد ، تجویز کلسی تریول قطع می شود. زیرا کلسی تریول می تواند باعث افزایش جذب فسفر و کلسیم از طریق روده و بالاتر رفتن حاصل ضرب غلظت کلسیم و فسفر سرم و درنتیجه رسوب  فسفات کلسیم در بافت ها ی نرم شود .

همچنین  زمانی که غلظت  PTH سرم کمتر از محدوده طبیعی باشد ؛ تجویز کلسی تریول موقتا قطع و پس از رسیدن سطح  PTH  به محدوده طبیعی ، تجویز کلسی تریول مجددا شروع می شود.

بیشتر بخوانید: